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Academia Nacional de Medicina realiza Simpósio Terapia Renal Substitutiva: Controvérsias e Tendências

24/10/2019

Acadêmico Omar da Rosa Santos abre o simpósio da tarde destacando brevemente sobre o mecanismo e funcionamento da necroptose, que tem sido inibida por trials em clínica com medicamentos específicos e ferroptose, da mesma maneira, embora interfiram no pós vida do paciente.

Iniciando o simpósio, a primeira palestra foi proferida pelo Acadêmico José Hermógenes Rocco Suassuna que é graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1980), possui mestrado em Medicina (Nefrologia) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1987), fellowship no Guys Hospital (Londres – 1987 a 1989) em programa patrocinado pela Sociedade Internacional de Nefrologia e doutorado em Ciências (Microbiologia e Imunologia) no Instituto de Microbiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (1996). Médico do CTI do Hospital Geral de Nova Iguaçu (1982-1984); Médico Intensivista do Hospital Central do Exército (1983-1987); Médico Intensivista do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (UFF), de 1983 até aposentadoria em 2017.

Acadêmico Omar da Rosa Santos discursa durante o Simpósio Terapia Renal Substitutiva, co-organizado pelo Dr. José Andrade Moura Neto, do Programa Jovens Lideranças Médicas

O Acad. Suassuna volta um pouco na história, contando sobre a primeira publicação sobre a hemodiálise, dando foco nos níveis de ureia no paciente. A uremia terminal não é comumente vista nas gerações mais recentes, porém ainda é encontrada em animais de estimação, pois a medicina forneceu formas mais humanas de tratamentos para a doença, adentrando no berço do nascimento da hemodiálise.

Discorre brevemente sobre a evolução da Terapia Dialítica, desde a primeira máquina de hemodiálise e corporalizarão em grandes redes de serviços. Enfatiza que o timing é o momento ideal para realizar uma ação, muito importante para a evolução conceitual da doença renal crônica, para com seu tratamento, considerando transições de cuidados medicamentosos e tecnológicos. Na teoria soa fácil, contudo na prática é difícil de ser identificado o momento ideal para tal transição.

Ressalta que a ligação entre a faixa de diálise e a albumina, conceito que destaca parâmetros nutricionais para embasar o início da dialise. Relembra do risco relativo de letalidade em hemodiálise em função da creatinina sérica, as diretrizes da diálise nos anos 90 e reflete sobre a evolução temporal de 4 dimensões de qualidade de vida em pacientes com início precoce e tardio de diálise. Ainda em sua fala, destaca um estudo randomizado feito na Austrália mostra uma comparação entre o grupo precoce e o grupo tardio que entraram em hemodiálise, e concluiu-se que não houve diferenças de sobrevida entre o timing do tratamento.

Dando sequência ao evento, a próxima palestra é ministrada pelo o Doutor José Moura Neto que é graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em 2011. Entre 2012 e 2014, fez Residência em Clínica Médica no Hospital Federal do Andaraí, residência em Nefrologia no Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), entre 2014 e 2016. No ano seguinte, concluiu a Residência em Transplante Renal na mesma instituição e foi aprovado na prova de Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Possui MBA em Saúde pela FGV-RJ (2014-2016) – premiado pelo melhor desempenho acadêmico – e Mestrado em Administração pela EBAPE – FGV (2016-2017). Editor do livro “Renal Replacement Therapy: Controversies and Future Trends” e articulista sobre gestão em saúde na “Revista Visão Hospitalar”, da Federação Brasileira de Hospitais. Atua como Médico Nefrologista e Diretor Médico do Grupo CSB, organização responsável por cerca de 2.000 pacientes em diálise no estado da Bahia e gestão de oito centros de terapia renal substitutiva. Membro do Programa de Jovens Lideranças Médicas da Academia Nacional de Medicina desde 2018.

Seu tema é “Quando não indicar TRS”, onde apresenta dados de pesquisas de 161 nefrologistas e 118 respondentes, e os fatores associados com as ordens de não ressuscitar um paciente e a ausência da hemodiálise no DOPPS internacional. Afirma que, pacientes tem um pós vida levemente mais longo após encerrar o tratamento. Porém dados afirmam que o encerramento de hemodiálises de longo tempo é a causa de morte de 22% dos pacientes.

A renúncia a TRS acontece de duas formas: ‘’Sonegar’’, sendo mais comum, aonde o prognóstico do paciente se encontra como incerto e a “Descontinuação”, que esta relacionada a 18-22% das causas, com uma sobrevida maior de apenas 7 até 9 dias. O Doutor faz uma análise sobre se a diálise representa vantagem para todos os pacientes, por meio de um estudo com pacientes de acima de 75 anos de idade, com doença avançada, e afirma não haver vantagens de sobrevida em idosos com doenças agravantes.

O palestrante fala brevemente sobre as diretrizes para iniciação de tratamento e encerramento do mesmo para a hemodiálise em 1994, criada pela National Kidney Foundation, além das diretrizes da RPA/ANS de 2010. Finalizando, enfatiza alguns princípios de bioética e aspectos jurídicos para serem considerados durante o tratamento.

Prosseguindo com as palestras do simpósio, a próxima apresentação é ministrada pela Doutora Carmem Tzanno Branco Martins. Graduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA-SP) em1984, fez a residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPMSP) em 1988, médica no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPMSP) em 1986. Possui pós-doutorado no Instituto de Ensino e Pesquisa (INSPER) realizado em 2008 e de nefrologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) feito em 1993.

O tema abordado é “Hemodiálise Incremental”, na qual ajusta a dose de diálise gradual, de acordo com a função renal residual para individualização da dose, controlando supramínio de volemia, eletrólitos, solutos e urêmicos, afirmando que pacientes com RRF adequadas apresentam venefícios no esquema de duas vezes por semana ou menos tempo de diálise. Esse processo, gera uma melhor qualidade de vida, aumentando longevidade, e um menor número de manipulações de cateter, diminuindo as taxas de infecção nos pacientes, aonde a soma destes benefícios contribuí para preservar a função renal residual do paciente.

Afirmando que a HD incremental é uma opção viável para uma parcela da população incidente em HD, em especial nos pacientes com boa função renal, e estas estratégias para proteção da clearence residual são imprescindíveis para o sucesso do esquema incremental. A Doutora ressalta a necessidade de estudos controlados e randomizados para a identificação dos pacientes que podem se beneficiar do esquema incremental.

Avançando na temática do simpósio, a próxima exposição é realizada pelo Acadêmico Miguel Riella que é graduado em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (1968). Após a graduação, continuou seus estudos nos Estados Unidos onde se especializou em Clínica Médica (Mount Sinai Hospital, New York) e, posteriormente, em Nefrologia (enfermidades renais), na Universidade de Washington, na área de Hemodiálise Crônica.

Em 1976, retornou ao Brasil para continuar suas atividades no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), onde estabeleceu o Serviço de Nefrologia e de Nutrição Parenteral e Enteral. No ano seguinte, iniciou o programa de Hemodiálise Crônica neste mesmo hospital, onde, em 1980, foi realizado o primeiro transplante renal. No mesmo ano, iniciou o primeiro programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial Domiciliar do Brasil.

O Acadêmico discursa sobre “Diálise Peritoneal: Controvérsias e tendências”, onde apresenta os fatores que influenciam o tratamento, através de uma abordagem histórica destaca o primeiro relato humano de DP feito em 1923, e a evolução do tratamento até os dias atuais, que é a forma mais comum de diálise domiciliar, sempre fortemente influenciado por políticas governamentais e reembolso á clinicas. Além destes, são reconhecidos como fatores não médicos os principais determinantes da proporção de pacientes em diálise tratados com DP em qualquer região do mundo. Têm como influencias na utilização da DP a necessidade de menor dose de Eritropoietina e o pagamento em pacote nos EUA em 2011. O Censo de Diálise realizado pelo SBN estima que estão em torno de 33 mil pacientes que correspondem aqueles que recorrem a DP.

Entre as razões do não crescimento da DP no Brasil, se encontram a situação econômico-financeira do país, a falta de regulamentação, não havendo código para tratamento ambulatorial da peritonite, atrelada a HD e o manejo da amostra do líquido para cultura é diferente.

A Fundação Pró-Renal, criada em 1984 com objetivo de arrecadar recursos, pesquisa e assistência integrada para os pacientes em diálise possuindo o apoio de uma equipe multidisciplinar. Contando com um hospital, e apresentando um dado de 28.7% de pacientes em DP. Há um declínio no uso da DP, mesmo com uma melhora de sobrevida do paciente ao longo dos anos. O grande problema da DP ocorre no chamado falha da técnica, que inclui o aumento da idade dos pacientes, multimorbidade, IMC aumentado, infecções, e UF inadequada. Suas vantagens potenciais apresentadas pelo palestrante são o menor custo do que em comparação com a HD, promove autonomia do paciente, podendo ser uma terapia domiciliar. Entretanto, a Diálise Peritoneal futuramente enfrentara desafios como um benefício menor em pacientes multimórbidos, barreiras com relação ao tratamento domiciliar, altas taxas de falha técnica e uma síndrome metabólica piorada pela exposição a glicose.

Encerrando as palestras da tarde, a exposição do assunto é realizada pelo Doutor José Carolino Divino Filho, que é formado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em Salvador, Brasil, e nefrologista certificado no Brasil e na Suécia. Treinado em Nefrologia nos Serviços de Medicina Renal em Lund e Estocolmo, Suécia. Autou no Departamento de Medicina Renal no Hospital São Severino, Sorocaba, em 1983 e em 1992, tornou-se nefrologista consultor sênior no Hospital Real Sophiahemmet, em Estocolmo. É doutor com a tese “Aminoácidos eritrocitários na saúde e insuficiência renal e sua associação ao eixo IGF-I / IGFBP-1” pelas divisões de medicina renal, departamento de ciências clínicas e unidade endócrina e diabetes, departamento de medicina molecular, Karolinska Institutet em 1998.

O Dr. ministra a palestra sobre “Terapias Convectivas na DRCt”, onde observações vindas da DP foram a base do desenvolvimento do conceito de convecção em diálise, frutos de um experimento de duas fases, que concluiu que o clearence é 38% maior de ureia removido com a solução hipertônica de dextrose na primeira fase do que na segunda, quando o fenômeno de difusão estava bloqueado. O transporte não-difusional foi atribuído ao “arratro de solvente” ou forças friccionais, exercidas nas moléculas de ureia pela “corrente” de água se movendo da circulação sanguínea para a solução de DP através dos poros da membrana peritoneal. Este estudo, além de estimular pesquisas a procura de membranas sintéticas com propriedade de transporte similar a barreira, identificou a similaridade do siveing coefficiente entre ureia e insulina.

Houve uma substituição gradual de convecção e difusão, a fusão dos dois, hoje conhecido como HDF. O doutor aborda o motivo das terapias convectivas se desenvolverem lentamente, como custos das bolsas, limitação de volume e manuseio, além da impossibilidade de individualizar a terapia. Com a evolução da medicina e da pesquisa, evidencias mostram que a hemodifiltração apresenta benefícios clínicos comparados com a hemodiálide de alto fluxo, como a remoção de solutos, estabilidade hemodinâmica e biocompatibilidade superior a HD alto-fluxo, todos com impactos positivos na sobrevida.

Analises sugerem uma vantagem de sobrevivência nos pacientes que recebem volumes convectivos mais altos, e que a mortalidade global e taxa de evento CV não-fatal não foram diferentes entre os grupos de pesquisa feitos. Um estudo sugere que online-HDF pré-dilucional, especialmente com altos volumes, pode melhorar a sobrevida, mas RCTs são necessários, concluindo-se que as Terapias de Diálise Convectivas são o mais próximo da purificação sanguínea renal, em especial se aplicadas frequentemente.

O segundo bloco foi iniciado após o breve intervalo, e a abertura deste novo ciclo contou com a palestra do Dr. Bernard Canaud MD, Ph.D., Professor Emérito de Nefrologia, graduado pela Universidade de Montpellier, Faculdade de Medicina, Montpellier-F, e Cientista Médico Sênior, Escritório Médico Global FMC, Bad Homburg-G

Com a temática “Futuro da Substituição da Terapia Renal”, o Dr. reflete sobre os desafios da saúde, como a fragmentação do cuidado ao paciente, demografia dos pacientes, variação da qualidade dos tratamentos e sus resultados finais. Para o palestrante, existem quatro cenários possíveis para ser encaminhada a evolução da terapia renal, apresentando as opções atuais de tratamentos, como cuidados paliativos, transplante de órgãos, diálise e outros. O primeiro cenário fala sobre impedir a progressão da doença nos rins, indulgindo regressão da doença, com a promessa de um novo tipo de medicina. O segundo cenário fala sobre terapias disruptivas com a medicina regenerativa, imunotolerancia a um transplante renal de órgão hibrido. O terceiro cenário prevê a manutenção do uso da diálise e o último cenário fala sobre mudanças em políticas de saúde, em sistemas de saúde e nos cuidados renais desprovidos pelos profissionais de saúde.

Soluções apresentadas pelo palestrante seriam um suporte digital, atrelado a inovações de tecnologia em medicina e uma mudança drástica dos sistemas de saúde como os conhecemos, criando maior monitoramento e melhor feedback baseado em data. Um dos grandes exemplos usados pelo palestrante fala sobre a mudança do acesso vascular e sua preservação, que evoluem conforme a tecnologia, ampliando possibilidades para monitoramento remoto da fístula, controle do sódio e o controle do feedback de longa data por meio do uso de armazenamento na nuvem, e o papel da inteligência artificial em clínica.

Ele afirma que os fundamentos para o futuro da diálise se basearia em 4 aspectos: a industrialização/modernização da diálise, dar prioridade ao paciente, lidar com o Home Care e construir uma máquina de HD com design mais amigável, além de dar nota a necessidade futura de uma diálise ecologicamente sustentável.

O simpósio se encerra com a apresentação do Acadêmico José Osmar Medina Pestana, que graduou-se em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (1979), depois de ter exercido a profissão de torneiro mecânico entre os 16 e 19 anos e de técnico de laboratório durante todo o curso de Graduação. Concluiu a Residência Médica em Nefrologia no Hospital São Paulo (1983), permanecendo ligado à instituição como Chefe de Plantão do Pronto Socorro e na liderança do grupo de transplante renal. Após a obtenção do título de Doutor em Medicina em 1986, pela disciplina de Nefrologia em Transplante Renal, concluiu dois cursos de Pós-doutorado, um na área clínica de Transplante Renal na Cleveland Clinic, nos Estados Unidos (1987-1988), e outro em Transplante Experimental na Universidade de Oxford, Inglaterra (1989).

O Acadêmico discursa sobre “O Futuro do Transplante Renal”, comparando primeiramente doadores vivos e falecidos, e de que forma inovações radicais afetam o transplante. Ele afirma como um dos grandes desafios para com o transplante renal seria a disparidade geográfica de médicos. O programa “Global Partnership For Development: African Challenge and opportunity” fez progressos notáveis nos últimos cinco anos, trabalhando na redução da disparidade geográfica de médicos treinados para transplante renal, incentivando um aumento da procura de órgãos de falecidos, aonde ocorrem menos mortes violentas, trabalhando com a redução de recusa por parte das famílias. Ele apresenta os riscos de transplantes no cenário brasileiro, sendo eles a saturação de programas ativos, um déficit econômico para instituições de transplante, a flexibilidade para aceitar um doador vivo sem correlação sanguínea, e o critério flexível de doação após morte por ataque cardíaco.

Ressalta que a bioengenharia de órgãos artificiais, a partir de órgãos não viáveis para o transplante, aonde a estrutura do órgão é preenchida por células derivadas do próprio receptor, sem a necessidade do uso de imunossupressões em longo prazo. Conclui sua apresentação com um vídeo curto que exemplifica o benefício do transplante.

O simpósio tem encerramento com os agradecimentos dos organizadores e do Presidente Acad. Jorge Alberto Costa e Silva.