Acadêmico Oswaldo Moura Brasil
Dr. Oswaldo Ferreira Moura Brasil
A retinopatia diabética, complicação ocular do diabetes, é a principal causa prevenível de comprometimento visual e cegueira no mundo (OMS 2019). No Brasil, temos cerca de 18 milhões de diabéticos e em torno de 6 milhões têm retinopatia. O diagnóstico precoce, o tratamento do diabetes e o controle oftalmológico dos pacientes podem reduzir significativamente o impacto da doença, que atinge predominantemente uma população jovem e ativa.
A diabetes danifica a circulação nos vasos retinianos levando a oclusão e, consequente, isquemia e vazamentos que, por sua vez, ocasionam edema retiniano.
O aparecimento e progressão da retinopatia diabética está diretamente relacionado ao tempo de evolução da doença e a qualidade do seu controle.
Nas formas em que prevalece a oclusão vascular, com isquemia retiniana, pode se desenvolver a forma de retinopatia chamada proliferativa. Nesta, surgem novos vasos para suprir as áreas com circulação deficiente. Infelizmente o resultado é desastroso. Estes novos vasos tendem a sangrar, pela sua fragilidade e a contraírem, exercendo tração sobre a retina. Podem ocorrer, então, graves complicações como hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina.
Nas formas em que predominam os vazamentos pela alteração na permeabilidade da parede dos vasos, ocorre o edema retiniano, especialmente na área macular, região central da retina e responsável pela visão de qualidade. O edema macular diabético é principal causa de comprometimento visual pela diabetes.
Nem sempre a baixa visual é o primeiro sinal de alerta. Se a área central não está comprometida, graves alterações podem ocorrer na periferia da retina sem gerar sintomas.
Os pacientes diabéticos tipo 1, resultante da incapacidade do pâncreas de produzir insulina suficiente, devem iniciar exames regulares após 8 a 10 anos do diagnóstico. Exame clínico e exames complementares de imagem são muito importantes. Nestes casos é mais fácil, em geral, determinar o inicio da doença.
Por outro lado, os pacientes com o tipo 2 podem ter a doença sem diagnóstico por vários anos. Estes casos são caracterizados pela resistência a insulina, que geralmente ocorre da combinação de excesso de peso e sedentarismo. Muitas vezes, os pacientes já apresentam retinopatia no momento do diagnóstico da diabetes.
Com o correr dos anos de doença, é estimado que 20 a 30% dos pacientes terão alguma forma de retinopatia. Cerca de 2% terão forma de retinopatia proliferativa. Nos diabéticos tipo 2, o edema macular vai se desenvolver em até 10% do afetados.
Na atualidade, o desenvolvimento tecnológico facilitou muito o diagnóstico. Retinografias da retina, simples ou com uso de contrastes, especialmente as de grande ângulo são de grande ajuda no diagnóstico. Com elas, oftalmologistas generalistas podem consultar oftalmologistas retinólogos, hoje inclusive com o uso crescente de telemedicina, e orientar de forma mais adequada os pacientes.
A Tomografia de Coerência Ótica (OCT) é hoje também exame fundamental. São captadas imagens da região posterior do olho, mácula e nervo ótico, com resolução quase equivalente aos exames histológicos. No diagnóstico do edema macular diabético, na avaliação da evolução e no controle dos tratamentos, tornou-se um exame indispensável.
Além destes exames complementares citados, sempre é necessário o básico: medida da acuidade visual, exame oftalmoscópico de fundo de olho, medida da pressão ocular, como rotina.
O pilar do tratamento da retinopatia diabética é o adequado controle dos níveis de açúcar no sangue. No entanto, existem tratamentos específicos realizados pelo oftalmologista. Nas últimas décadas, a fotocoagulação com LASER mostrou-se fundamental no controle da progressão da doença. Nesta terapia, as áreas isquêmicas, sem circulação, são coaguladas e, desta forma, o estímulo à neovascularização e formação da retinopatia proliferativa são reduzidos.
O mais moderno tratamento, cada vez mais bem entendido e utilizado, são as infusões intraoculares de substâncias anti-angiogênicos. Estas inibem o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), principal mediador do desenvolvimento de novos vasos na retina. Geralmente, são necessárias várias aplicações ao longo de anos para o controle da doença.
Novas formas de inibir o VEGF, assim como outros fatores que atuam no processo inflamatório e vascular, têm sido desenvolvidas. Os objetivos são melhorar a eficácia e reduzir o número de injeções, diminuindo consequentemente o fardo do tratamento.