A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) é a doença renal hereditária mais comum, ocorrendo numa proporção de 1:1000. Só nos Estados Unidos, estima-se que haja cerca de 300.000 a 600.000 pessoas acometidas, de ambos os sexos e sem predileção de raça. A DRPAD é a causa genética primária de doença renal e a quarta causa mais comum de doença renal em fase final, logo depois de diabetes, hipertensão e glomerulonefrite. De acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2013, há mais de 100 mil brasileiros em diálise no Brasil, sendo as doenças policísticas a quarta causa de diálise em nosso país.
A DRPAD é caracterizada pelo aparecimento de múltiplos cistos que se desenvolvem dentro dos rins. Estes cistos vão progressivamente crescendo, começam a comprimir as estruturas renais e fazem com que esses rins aumentem de tamanho e tenham sua arquitetura deformada. Essa deformação tem como consequência o declínio da função renal, de forma que 50% dos pacientes desenvolvem falência renal na quinta ou sexta década de vida. Manifestações extrarrenais como cistos no fígado ocorrem em 60-90% dos casos e aneurismas intracranianos em 5-10%.
Esta doença pode ser causada por mutações em dois diferentes genes: PKD1 e PKD2. Em 85% dos casos, as mutações são em PKD1 e nesses indivíduos a falência renal ocorre mais cedo quando comparados aos que possuem mutações em PKD2, onde a doença se apresenta mais branda.
Quanto à herança genética, como seu próprio nome já diz, ela é autossômica dominante, o que significa que cada pessoa afetada tem 50% de chance de transmiti-la para seus filhos. De maneira geral, esta doença não pula uma geração e os pacientes costumam já conhecê-la em seu histórico familiar. Porém, algumas pessoas não são diagnosticadas devido aos sintomas que podem não ser aparentes e a doença acaba não sendo identificada na família.
Os cistos na DRPAD aumentam progressivamente de tamanho e substituem o tecido renal saudável. Isso faz com que os pacientes acometidos por esta doença desenvolvam insuficiência renal. Outros problemas que podem ocorrer são: hipertensão, infecções do trato urinário, sangue na urina (hematúria), quantidade aumentada de proteínas na urina (microalbuminúria) e cálculos renais. Dores abdominais e nos flancos também são comuns.
Geralmente, a DRPAD é fácil de ser diagnosticada naqueles que já possuem um histórico familiar e em pacientes que apresentam dor abdominal ou nos flancos. Exames de imagem como o ultrassom é recomendado como o primeiro teste para diagnóstico. Neste exame, pode-se verificar múltiplos cistos em ambos os rins, que podem apresentar-se aumentados se a doença já estiver num estágio mais avançado. Em pacientes sem histórico familiar, o diagnóstico pode ser mais difícil, só há a suspeita de DRPAD se houver algum exame de imagem, feito por outro motivo, apontando os cistos renais. Uma nova mutação também pode ocorrer, o que é o caso de 15% dos pacientes.
Quando alguém é diagnosticado com DRPAD, a possibilidade de um teste de triagem para descobrir se há mais membros da família afetados deve ser discutido com um profissional da saúde com experiência neste assunto. Deve-se pesar os potenciais riscos e benefícios desta decisão.
A triagem em crianças, normalmente, não é aconselhada. O filho de uma pessoa afetada possui 50% de chances de também ser afetado. Durante a infância, os cistos podem ainda não serem visíveis no ultrassom e, mesmo que visíveis, não há tratamento médico feito nesta fase e só causaria preocupação à criança e à família. No entanto, as crianças que possuem pais afetados devem ser acompanhadas regularmente por um médico e ter a pressão arterial monitorada e urinálise feita de rotina.
Um adulto com histórico familiar de DRPAD, mesmo sem nenhum sintoma, pode considerar passar por um teste de triagem através de ultrassom. Testes genéticos para encontrar mutações nos genes PKD1 ou PKD2 são utilizados para potenciais doadores de órgãos com histórico familiar de DRPAD ou pessoas com testes de imagem inconclusivo. Pacientes com DRPAD podem cogitar a fertilização in vitro como uma possibilidade. Os óvulos fecundados podem ser identificados como livres de mutações para DRPAD antes da implantação com testes genéticos dos pais e do óvulo. Este método, além de caro, não exclui totalmente a chance de se ter um filho afetado, há 5 a 10% de chances de falso-negativos.
Até o presente momento, não há uma cura para a DRPAD. Ao atingirem a falência renal, restam aos pacientes as terapias como a diálise ou o transplante renal. O tratamento é focado em retardar a progressão da doença e em tratar as manifestações clínicas. Algumas estratégias adotadas são: monitoramento da pressão arterial, tratamento da hipertensão e dieta hipossódica e hipoproteica.
Todavia, há esforços para que se encontre alguma droga capaz de controlar a doença. Uma delas é a rapamicina, que se mostrou eficaz em inibir o aumento dos cistos em vários modelos animais. Porém, ensaios clínicos recentes com esta droga em pacientes com DRPAD foram desanimadores pois não demonstraram diferenças significativas no volume renal total e na função renal quando comparados com o tratamento convencional desses pacientes. Além disso, mesmo se o ensaio tivesse sido positivo, a quantidade de efeitos colaterais faz com que o tratamento ao longo da vida não seja realístico.
Análogos de somatostatina foram dados a pacientes com DRPAD. O volume renal total permaneceu estável nesses pacientes, enquanto que no grupo placebo houve um aumento significativo deste parâmetro. Porém, não houve diferença significativa na perda da função renal entre esses dois grupos. Todavia, pacientes do grupo tratado com a droga relataram benefícios subjetivos como diminuição da dor e aumento de atividades físicas. Esses dados sugerem que os análogos de somatostatina são efetivos em reduzir o aumento dos cistos renais, porém sua habilidade em retardar o declínio da função renal tem que ser testada em ensaios futuros. Outra droga utilizada em ensaios clínicos é o tolvaptan que se mostrou eficaz em diminuir o tamanho dos cistos e em retardar a perda da função renal num período de 3 anos. Porém, houve uma taxa grande de descontinuação da droga devido aos efeitos adversos.
Apesar da cura para a DRPAD não ter sido encontrada, há ensaios clínicos com pacientes e pesquisas em andamento para que haja maior esclarecimento sobre esta doença. O que se pode fazer no presente momento é prestar atenção aos sintomas e ao histórico familiar para iniciação das medidas paliativas.
Autores:
Carolina Monteiro de Lemos Barbosa – Laboratório de Pesquisas Clínicas e Experimentais em Biologia Vascular (BioVasc), Centro Biomédico, Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Eliete Bouskela – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
