A causa mais frequente de parada cárdica reversível em adultos é a doença arterial coronária, e mais da metade das mortes a ela devidas são súbitas e imprevisíveis, ocorrendo geralmente fora do ambiente hospitalar.
E provável que grande parte dessas mortes poderia ser evitada por socorro imediato e tratamento apropriado. O estabelecimento de programas comunitários e de serviços médicos e paramédicos de emergência é de grande importância na tentativa de redução das fatalidades decorrentes de paradas cardiorrespiratórias em corações com viabilidade de recuperação.
Parada cardiorrespiratória
Designa-se parada cardíaca (ou cardiorrespiratória) a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em individuo sem moléstia incurável, debilitante, irreversível e crônica. Nestes últimos, a parada cardíaca nada mais é do que a consequência natural da evolução maligna da doença de base e constitui a morte propriamente dita.
A parada cardíaca ou cardiorrespiratória como entidade clinica subentende situações nas quais a vitima é passível de recuperação, como nos afogamentos, eletrocucões, ataques cardíacos, e acidentes respiratórios iatrogênicos ou não.
Modalidades de Parada Cardíaca
A parada cardíaca pode apresentar-se sob a forma de:
A parada cardíaca é seguida em alguns segundos por parada respiratória. Outras vezes a parada respiratória ocorre primeiro e nestes casos, o coração pode continuar batendo por até meia hora.
Na fibrilação ventricular, o miocárdio contrai-se de modo incoordenado em consequência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado. A taquicardia ventricular é uma arritmia de prognóstico grave e frequentemente prenuncia a instalação de fibrilação ventricular. Caracteriza-se pela ocorrência de extrassístoles ventriculares em rápida sucessão.
A assistolia ventricular é a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. A atividade elétrica sem pulso constitui um ritmo com complexos QRS que não produzem respostas de contração miocárdica suficiente e detectável.
Ressuscitação Cardiopulmonar
Metodologia
A ressuscitação cardiopulmonar consta do Socorro Básico e do Socorro Especializado (ou Avançado). O Socorro Básico é constituído por um conjunto de procedimentos de emergência que pode ser executado por médico ou por leigo treinado e consiste fundamentalmente no reconhecimento da parada cardiorrespiratória e na aplicação da ressuscitação cardiopulmonar, com a realização das compressões torácicas externas, abertura das vias aéreas e ventilação pulmonar artificial. A desfibrilação elétrica através dos desfibriladores externos automáticos (DEA) faz parte desses cuidados.
O Socorro Especializado é constituído de medidas médicas propriamente ditas, com o emprego de medicamentos e aparelhos com a finalidade de administrar terapia definitiva para a recuperação da vítima de parada cardiorrespiratória.
Socorro Básico
O socorro básico inclui as etapas C-A-B.
C – Circulação artificial (através das compressões torácicas externas).
A – Abertura das vias aéreas.
B – Boca a boca (ou boca a máscara) – Respiração
C – Compressões torácicas externas – Inicialmente o socorrista verifica se o ambiente está seguro para ele e para a vítima para poder realizar as medidas de ressuscitação. Ele chama por socorro (telefone ou grito) e rapidamente inicia o atendimento. Deve realizar compressões torácicas eficazes que são essenciais para promover o fluxo sanguíneo durante a ressuscitação. São consideradas eficazes as compressões fortes e rápidas (100 a 120 por minuto, com uma profundidade de no mínimo 5 centímetros, mas não mais do que 6 centímetros) no adulto, permitindo que o tórax retorne completamenteapós cada compressão, utilizando tempos aproximadamente iguais de compressão e relaxamento. Isso permite o retorno venoso para o coração e a perfusão arterial coronária, que são necessários para uma ressuscitação eficaz.Para otimizar as compressões torácicas, o socorrista deve comprimir a metade inferior do esterno da vítima, na região central do tórax, entre os mamilos, colocando a região hipotenar de uma das mãos sobre o esterno e a região hipotenar da outra mão sobre a primeira, para que as mãos fiquem sobrepostas e paralelas sem tocar o gradil costal (Figuras 1 e 2). A relação de compressões com ventilações é de 30:2. Devem-se minimizar as interrupções das compressões torácicas.
Figura 1 – Socorro básico – Compressão torácica externa (intercalada com ventilação artificial).
Figura 2 – Algoritmo de Socorro Básico em adulto.
A – Abertura das vias aéreas – Promove-se a dorsoflexão da cabeça colocando-se a palma de uma das mãos na fronte da vítima aplicando-se um pressão firme pará trás; a manobra é completada colocando-se a ponta dos dedos indicador e médio da outra mão do socorrista sob a parte óssea do queixo.
B – Boca a boca – ventilações. Durante a ressuscitação, o objetivo da ventilação é manter a oxigenação adequada. Durante os primeiros minutos da parada cardíaca por fibrilação ventricular, as compressões torácicas são mais importantes que a ventilação, pois a pressão parcial de oxigênio permanece alta no sangue dos vasos pulmonares e no coração por vários minutos após a parada cardíaca. Isso reforça o papel das compressões torácicas em promover fluxo sanguíneo e oferta de oxigênio aos tecidos, principalmente miocárdico e cerebral.
Apenas o volume corrente suficiente para confirmar a elevação do tórax inicial deve ser ofertado. Após a primeira série de compressões torácicas, a via aérea é aberta e o socorrista aplica duas ventilações.
A ventilação com bolsa-válvula-máscara durante o atendimento da parada cardiorrespiratória é aceitável, embora, em certas situações, seja necessário o uso de dispositivo avançado, por meio de intubação orotraqueal ou por via supraglótica (máscara laríngea, tubo esofagotraqueal ou tubo laríngeo). A intubação orotraqueal é considerada o método ideal para o tratamento das vias aéreas durante a parada. O socorrista leigo não treinado deverá seguir apenas com as compressões torácicas (sem a realização de ventilação), até a chegada da equipe de suporte avançado. Caso disponível, o DEA deverá ser utilizado com ritmos chocáveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso)
Após o choque, o reinício da ressuscitação cardiopulmonar deve ocorrer imediatamente e prosseguir pelos próximos 2 minutos.
Socorro Especializado (Avançado)
No caso do paciente manter-se em parada cardiorrespiratória após o primeiro choque, é necessária aquisição de acesso para infusão de medicamentos (endovenosa periférica ou intra-óssea), recomendando-se o tratamento adequado das vias aéreas, monitorização eletrocardiográfica e identificação de causas potencialmente reversíveis.
A identificação de qualquer atividade elétrica diferente de fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso caracteriza um ritmo não passível de desfibrilação. O ritmo de atividade elétrica sem pulso pode ser proveniente de causas reversíveis, sendo importante o tratamento específico. A causa mais comum é a hipovolemia, cujo tratamento se baseia na administração de volume endovenoso. Outras causas são: hipóxia, acidose, hipo e hipercalemia, hipotermia, pneumotórax, tamponamento cardíaco, intoxicação medicamentosa, embolia pulmonar e síndrome coronária aguda.
A modalidade em assistolia é geralmente resultante da degeneração tardia da fibrilação ventricular, ou de estados de hipoxemia prolongada, acidose ou necrose miocárdica. É o ritmo com pior prognóstico.
O objetivo principal das intervenções farmacológicas na parada cardiorrespiratória é facilitar o retorno e a manutenção de ritmos cardíacos organizados passíveis de gerar pulso central. Estão associadas ao aumento das taxas de retorno à circulação espontânea, embora não tenham mostrado melhora na sobrevivência em longo prazo.
A prioridade de acesso para infusão de medicamentos na parada é a via endovenosa periférica. O medicamento deve ser infundido em bolo, seguido de flush de 20 mL de soro fisiológico e elevação do membro puncionado por cerca de 10 a 20 segundos.
A adrenalina é o vasopressor de escolha, devendo ser administrada na dose de 1 mg/dose a cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitação. Sua utilização é baseada nos efeitos alfa-adrenérgicos, com o aumento das pressões de perfusão coronária e cerebral. A vasopressina é um vasopressor periférico não adrenérgico, com efeito vasoconstrictor coronário e renal. Uma dose única de vasopressina de 40 UI é recomendada em substituição à primeira ou à segunda dose de adrenalina..
A amiodarona é o antiarrítmico de eleição para parada em fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso não responsiva à ressucitação, à desfibrilação elétrica e à terapia vasopressora. A administração deve ser feita de modo intercalado com vasopressor, sendo a dose inicial de 300 mg endovenosa em bolo, seguida por uma segunda dose de 150 mg, se necessária.
O uso de lidocaína deve ser considerado caso a amiodarona não esteja disponível. A dose inicial recomendada é de 1,0 a 1,5 mg/kg, seguida por uma segunda dose que deverá ser a metade da primeira, caso haja necessidade.
Autores:
Ari Timerman – Diretor da Divisão Clínica e Diretor da Divisão de Pós-graduação do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC)
Amanda Moraes Rego Sousa – Diretora Técnica Geral do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC)
José Eduardo Moraes Rego Sousa – Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
